Sang năm 2024, quyền lợi đặc biệt chỉ người đóng BHYT 5 năm liên tục mới có
Bảo hiểm y tế (BHYT) 5 năm liên tục là khi một người có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên, trường hợp có gián đoạn thì tối đa không quá 3 tháng. Khi tham gia đủ thời gian BHYT 5 năm liên tục, người dân sẽ được hưởng nhiều quyền lợi.
Báo Đời sống Pháp luật mới đây đã có bài viết nhan đề: “Sang năm 2024, quyền lợi đặc biệt chỉ người đóng BHYT 5 năm liên tục mới có’. Nội dung cụ thể như sau:
Bảo hiểm y tế (BHYT) 5 năm liên tục là khi một người có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên, trường hợp có gián đoạn thì tối đa không quá 3 tháng. Khi tham gia đủ thời gian BHYT 5 năm liên tục, người dân sẽ được hưởng nhiều quyền lợi.
BHYT 5 năm liên tục là gì?
Hiện hành, trên thẻ BHYT sẽ ghi nhận thông tin thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên đối với đối tượng phải cùng chi trả chi phí khám b.ệnh, chữa b.ệnh.
Theo Điều 12 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, thời gian tham gia BHYT liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ BHYT lần sau nối tiếp lần trước; trường hợp gián đoạn tối đa không quá 3 tháng.
Cụ thể, theo Quyết định 1666/QĐ-BHXH ngày 3/12/2020 thì thời điểm đủ 5 năm liên tục in từ ngày …/…/… tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục theo quy định hiện hành, cụ thể:
– Những người đã có đủ 5 năm tham gia BHYT liên tục trở lên tính đến ngày 1/1/2015 thì in từ ngày 1/1/2015.
– Từ ngày 1/1/2015 trở đi, những người tham gia BHYT chưa đủ hoặc bắt đầu đủ 5 năm liên tục thì in từ ngày đầu tiên của năm thứ 6.
Như vậy, BHYT 5 năm liên tục là khi một người có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên, trường hợp có gián đoạn thì tối đa không quá 3 tháng.
Mức hưởng BHYT 5 năm liên tục
BHYT có ý nghĩa đặc biệt quan trọng trong việc giảm bớt gánh nặng tài chính cho người b.ệnh. Mức hưởng BHYT 5 năm liên tục được quy định thể tại điểm c khoản 1 Điều 22 Luật BHYT số 25/2008/QH12, sửa đổi bởi Luật số 46/2014/QH13 như sau:
1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám b.ệnh, chữa b.ệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám b.ệnh, chữa b.ệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
c) 100% chi phí khám b.ệnh, chữa b.ệnh khi người b.ệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám b.ệnh, chữa b.ệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám b.ệnh, chữa b.ệnh không đúng tuyến;
Theo đó, mức hưởng BHYT 5 năm liên tục là 100% chi phí khám, chữa b.ệnh trong phạm vi được hưởng.
Để được thanh toán 100% chi phí khám, chữa b.ệnh theo mức hưởng BHYT 5 năm liên tục, người b.ệnh phải đáp ứng đủ các điều kiện:
(1) Tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên:
Được ghi nhận thời điểm đủ điều kiện ngay trên thẻ BHYT. Tức là, trên thẻ BHYT có dòng chữ: “Thời điểm đủ 05 năm liên tục: Từ …/…/…”.
Lưu ý: Nếu có thời gian gián đoạn thì chỉ được gián đoạn tối đa không quá 03 tháng.
(2) Có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa b.ệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở
Số tiền đồng chi trả được hiểu là khoản tiền mà người b.ệnh phải cùng chi trả với cơ quan BHXH theo tỷ lệ % được hưởng trên thẻ BHYT.
Hiện nay, lương cơ sở áp dụng mức 1,8 triệu đồng/tháng thì số tiền cùng chi trả phải lớn hơn 6 x 1,8 triệu đồng = 10,8 triệu đồng.
(3) Khám, chữa b.ệnh đúng tuyến.
Căn cứ Thông báo 2298/TB-BHXH ngày 14/11/2018, hồ sơ làm thủ tục hưởng BHYT 5 năm liên tục gồm:
– Thẻ BHYT;
– Giấy tờ tùy thân có ảnh (bản sao);
– Hóa đơn, chứng từ thanh toán phí (bản chính).
Sau khi có đủ các giấy tờ này, người b.ệnh nộp hồ sơ tại cơ quan BHXH nơi tham gia BHYT để được giải quyết.
Với quy định này có thể thấy, khi đi khám, chữa b.ệnh, người b.ệnh nên lưu giữ hóa đơn, chứng từ cẩn thận để có căn cứ cho cơ quan BHXH giải quyết chế độ đảm bảo quyền lợi cho mình.
Quyền lợi của người tham gia BHYT 5 năm liên tục năm 2024
Theo điểm c khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế quy định:
Người b.ệnh được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám, chữa b.ệnh trong phạm vi được hưởng nếu đáp ứng điều kiện tại mục 2.
Cụ thể, tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn thanh toán chi phí khám b.ệnh, chữa b.ệnh đối với người b.ệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên như sau:
– Trường hợp người b.ệnh có số tiền cùng chi trả tại một lần hoặc nhiều lần khám b.ệnh, chữa b.ệnh tại cùng cơ sở khám b.ệnh, chữa b.ệnh đó lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì cơ sở khám b.ệnh, chữa b.ệnh không thu số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở của người b.ệnh.
Cơ sở khám b.ệnh, chữa b.ệnh có trách nhiệm cung cấp hóa đơn thu đối với số tiền cùng chi trả đủ 6 tháng lương cơ sở để người b.ệnh có căn cứ đề nghị cơ quan BHXH xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó;
– Trường hợp người b.ệnh có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở khám b.ệnh, chữa b.ệnh khác nhau hoặc tại cùng một cơ sở khám b.ệnh, chữa b.ệnh lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì người b.ệnh mang chứng từ đến cơ quan BHXH nơi cấp thẻ BHYT để thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở và nhận giấy xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó;
– Trường hợp người b.ệnh có số tiền cùng chi trả vượt quá 6 tháng lương cơ sở được tính từ ngày 1/1, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám b.ệnh chữa b.ệnh trong phạm vi quyền lợi của người b.ệnh kể từ thời điểm người b.ệnh tham gia đủ 5 năm liên tục đến hết ngày 31/12 của năm đó.
Báo Dân trí năm 2023 cũng có bài viết nhan đề: “Người tham gia BHYT 5 năm liên tục “quên” quyền lợi thanh toán 100%?’. Nội dung cụ thể như sau:
Khi tham gia BHYT theo diện hộ gia đình, học sinh – sinh viên, theo hợp đồng lao động thì người b.ệnh chỉ được quỹ BHYT thanh toán tối đa 80% chi phí khám chữa b.ệnh.
Tuy nhiên, khi tham gia BHYT 5 năm liên tục, người b.ệnh có thể được hưởng thêm quyền lợi thanh toán 100% chi phí khám chữa b.ệnh khi đủ các điều kiện sau: đi khám chữa b.ệnh đúng tuyến và số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa b.ệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.
Theo Khoản 3 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, trong trường hợp người b.ệnh có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại một cơ sở y tế lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì cơ sở y tế đó sẽ ghi nhận và không thu số tiền cùng chi trả vượt qua mức 6 tháng lương cơ sở.
Sau đó, cơ sở y tế sẽ thông báo cho b.ệnh nhân biết, cung cấp hóa đơn để b.ệnh nhân đến cơ quan BHXH làm giấy xác nhận không cùng chi trả trong năm đó. Với giấy xác nhận này, người b.ệnh sẽ được hưởng quyền lợi BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa b.ệnh cho các đợt khám chữa b.ệnh sau trong năm tài chính.
Tuy nhiên, trong trường hợp người tham gia BHYT đi khám chữa b.ệnh tại nhiều nơi, khi số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì người b.ệnh vẫn phải thanh toán số tiền cùng chi trả vượt mức 6 tháng lương cơ sở.
Sau đó, người b.ệnh chủ động mang chứng từ đến cơ quan BHXH để làm thủ tục thanh toán lại số tiền cùng chi trả vượt mức mà mình đã trả, đồng thời nhận giấy xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó.
Do khi đi khám chữa b.ệnh ở nhiều nơi khác nhau, cơ sở y tế sẽ không nắm được thời điểm mà người b.ệnh có số tiền đồng chi trả vượt mức 6 tháng lương cơ sở. Nếu người b.ệnh cũng không để ý thời điểm này, để vượt qua năm tài chính thì sẽ thiệt thòi quyền lợi được chi trả 100% BHYT của bản thân.
Theo Thông báo 2298/TB-BHXH ngày 14/11/2018 của BHXH Việt Nam, để hưởng quyền lợi không cùng chi trả trên, người b.ệnh chuẩn bị hồ sơ gồm các loại giấy tờ sau: Thẻ BHYT; giấy tờ tùy thân có ảnh (bản sao); hóa đơn, chứng từ thanh toán phí (bản chính).
Sau đó, người b.ệnh nộp hồ sơ tại cơ quan BHXH (nơi tham gia BHYT) để được giải quyết.
Năm 2023 có mốc chuyển tiếp, áp dụng 2 mức lương cơ sở khác nhau là 1.490.000 đồng/tháng (từ ngày 1/1 đến ngày 30/6) và 1.800.000 đồng/tháng (từ ngày 1/7 đến ngày 31/12).
Trong công văn số 4082/BYT-BH, Bộ Y tế hướng dẫn cách tính mức cùng chi trả trên trong giai đoạn chuyển tiếp năm 2023.
Theo đó, từ ngày 1/7 và trường hợp người b.ệnh vào hoặc bắt đầu đợt điều trị trước ngày 1/7 nhưng ra hoặc kết thúc đợt điều trị từ ngày 1/7 thì số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa b.ệnh BHYT trên được xác định theo công thức sau:
Công thức tính số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa b.ệnh BHYT để xác định quyền lợi không cùng chi trả của người b.ệnh trong giai đoạn từ ngày 1/7 đến hết năm 2023 (Ảnh: Tùng Nguyên).
Công thức trên sẽ áp dụng riêng cho giai đoạn từ ngày 1/7 đến hết năm 2023.
Bước sang năm 2014, số tiền cùng chi trả làm căn cứ để hưởng 100% BHYT của người b.ệnh sẽ áp dụng mức 10.800.000 đồng.